Speurwerk

8 augustus 2016

Ik kwam een oud studieboek van mijn vader tegen, uit 1958, getiteld: ‘Klinische Dialogen’. Het is geschreven door professor G.A. Lindeboom, hoogleraar Interne Geneeskunde aan de VU. Hij bespreekt casuïstiek in een dialoog met coassistenten. Het leest als een ouderwetse detective met Lindeboom in de rol van Sherlock Holmes en de co’s als dr. Watson.

Zo is er een casus van een 37-jarige man die ineens hevige diarree krijgt, met winderigheid en veel geborrel in de buik, en ‘30 pond afvalt, doch geen koorts heeft’. Na verloop van een paar maanden wordt hij bleek en duizelig, krijgt hij pijn in de rug, verhoogde reflexen, een landkaarttong en wondjes in de mondhoeken. Het bloedonderzoek toont een licht verhoogde bezinking (28 mm), licht verlaagd Hb, en een verlaagd Calcium.

Met die uitgangspunten gaan de coassistenten aan de slag. Is het een Colitis? Nee, dat kan niet want er is geen slijm of bloed en geen koorts. Een coloncarcinoom dan? Deze coassistent krijgt een compliment: ‘daar moet men zeker aan denken, ook gezien de rugklachten die op metastasen kunnen duiden, ware het niet dat er sterke aanwijzingen in een andere richting bestonden’.

Dan pakt Lindeboom de ondersteek, haalt het deksel eraf en zegt triomfantelijk ‘werpt U één blik op deze ondersteek waarin patiënt zojuist gedefaeceerd heeft.’ De co’s verdringen zich en roepen uit: ‘kolossaal, wat een hoeveelheid, wat een vreemde geelgrijze kleur!’ De slimmerd van het stel concludeert: ‘dat is zeker steatorrhoe!’

Het blijkt inderdaad steatorrhoe te zijn. De co’s vinden het fascinerend en de professor spreekt de plechtige woorden: ‘kijkt u goed, een rechtgeaard internist kan van de aanblik van zulke faeces moeilijk genoeg krijgen, en ziet zo’n steek slechts met lede ogen naar het stekenhok verdwijnen!’

Volgens Lindeboom is dit de typische ontlasting ‘van een spruwleider’. Hij onderscheidt drie soorten spruw. Ten eerste de tropische spruw, die voorkomt bij mensen die lang in de tropen geweest zijn, ten tweede de endemische spruw, en ten derde de coeliakie die zich op kinderleeftijd openbaart door een groeiachterstand. De oorzaak van de tropische spruw was niet bekend, maar men vermoedde een bacteriële oorzaak, aangezien Tetracycline een gunstig effect had. Repatriëring naar het land van herkomst hielp trouwens ook. Ik denk dat we het nu een dysbiose zouden noemen, met als gevolg een stoornis in de opname van vet, vitamines en mineralen.

De patiënt uit de casus is nooit in de tropen geweest, dus concluderen Lindeboom en co’s dat er sprake moet zijn van ‘endemische spruw’. Deze diagnose, die nu nooit meer voorkomt, werd gesteld als er sprake was van steatorrhoe, voedingstekorten, gewichtsverlies, en algehele malaise op volwassen leeftijd. Volgens Lindeboom lijkt het beeld van endemische spruw op coeliakie. En dan volgt er iets opmerkelijks: ‘maar Coeliakie bij kinderen verdwijnt bij het ouder worden veelal vanzelf (!). De endemische spruw treedt bij volwassenen na het 30e jaar op, hoewel bij navraag blijkt dat sommigen in de jeugd ook al darmklachten hadden. Wellicht is het eigenlijk dezelfde aandoening ….’

Deze endemische spruw ging niet over met Tetracycline, dus men vermoedde een oorzaak in de voeding. Er werd geëxperimenteerd met een vleesdieet, melkdieet of fruitdieet, met wisselende resultaten. Leverinjecties hielpen wel voor de algehele conditie van de patiënt, maar hadden geen effect op de diarree.

Dan vertelt Lindeboom: ‘laat ik nu onze landgenoten Dicke en Weijers met ere noemen. Dicke toonde in 1950 aan dat brood en tarweproducten, en meer specifiek de kleefstof gliadine daarin, de darmfunctie stoort. Op welke wijze dat gebeurt moet ik u het antwoord schuldig blijven. Misschien bestaat er een overgevoeligheid tegen…’

Mooi speurwerk.

Bronnen:
1. Klinische Dialogen. Prof. dr. G.A. Lindeboom.
2. Pioneer of the gluten free diet; Willem-Karel Dicke. Gut 1993; 34:1473-1475